درمان تکمیلی شرکت جهان نوین آریا
تاریخ شروع قرارداد 1401/10/30 لغایت 1402/10/30
بیمه شده گرامی،
سلام
ضمن تشکر از حسن اعتماد جنابعالی، خواهشمند است 5 دقیقه وقت ارزشمندتان را جهت مطالعه تعهدات و شرایط قرارداد درمان تکمیلی به شرح زیر اختصاص دهید، در صورت رعایت موارد ذکر شده ، از تاریخ تحویل هزینه درمان تکمیلی به شرکت بیمه گر 20 روز کاری هزینه به حساب شما واریز خواهد شد.
پیشنهاد می گردد:
از مراکز طرف قرارداد آنلاین شرکت بیمه دانا در سراسر کشور استفاده نمایید.
جهت اطلاع از مراکز طرف قرارداد شرکت از طریق لینک https://oldportal.dana-insurance.com/MTGHDarman نزدیک ترین مرکز طرف قرارداد را مشاهده نمایید،
نکته مهم: مراکزی که در جلوی اسم آنها کلمه آنلاین قید شده است را می توانید مستقیما به مرکز مراجعه داشته باشی و با کارت ملی پذیرش شوید.
مزیت استفاده از مراکز طرف قرارداد:
1- عدم نیاز به ارسال مدارک و حذف انتظار 30 روزه از لحظه تحویل مدارک تا دریافت هزینه
2- کنترل تعرفه هزینه دریافتی توسط مرکز درمانی توسط شرکت بیمه گر و مدیریت بهینه در سقف تعهدات شما
تعهدات شرکت بیمه در برابر هر نفر بیمه شده به شرح جدول زیر است:
فرانشیز:
سهمی از خسارت است که به عهده بیمه شده است، در این قرارداد فرانشیز 30 درصد است، در صورتی که از سهم بیمه گر پایه استفاده نمایید فرانشیز صفر خواهد شد. بنابراین پیشنهاد می شود جهت مدیریت سقف تعهدات سالانه، در مراجعه به مراکز درمانی از بیمه پایه (تامین اجتماعی) استفاده نمایید.
چک لیست مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت:
لطفا قبل از ارسال هرگونه هزینه درمان تکمیلی، حتما چک لیست زیر را مطالعه فرمایید و براین اساس هزینه را تحویل دهید.
*شرایط پرداخت دارو:
1-حق فنی داروخانه قابل پرداخت نمی باشد.
2- هزينه دارو هاي خارجي كه مشابه داخلي نداشته با تجویز پزشك معالج ، با كسر30% فرانشيز ، قیمت داروی خارجی مبنای پرداخت می باشد .
3- هزينه دارو هاي خارجي كه مشابه داخلي داشته ولي بنا بر تشخيص پزشك معالج مصرف آن براي بيمار ضروري است پس از كسر 30% ، قیمت داروی خارجی مبنای پرداخت می باشد .
4-نسخ آزاد داروها ، با اعمال تعرفه و کسر 30% فرانشیز قابل پرداخت می باشد.
5-ریز قیمت اقلام دارویی ، فرانشیز و حق فنی می بایست به تفکیک بر روی نسخه یا سربرگ داروخانه نوشته شود
6-محلول بتادین ، پنبه ، انواع واکسن ، داروها و ترکیبات مربوطه به ریزش مو ، داروهای رژیم درمانی(افزایش و کاهش وزن )در تعهد نمی باشد .
7-انواع داروهای گیاهی تولید داخل که دارای پروانه ساخت وزارت بهداشت بوده و جنبه درمانی دارد در تعهد است.
8-ملزومات داروهای تزریقی شامل آب مقطر ، سرنگ ، ست سرم ، آنژیوکت و اسکالپ ، به تعداد آمپول و سرم تجویز شده در نسخه در تعهد است.
9-لوازم گچ گیری (گچ ، باند ، ویبریل و...)در صورت تجویز پزشک معالج بر اساس قیمت نمونه تولید داخل در تعهد می باشد.
10-در موارد نسخ دارویی که به یکی از دلایل ناخوانا بودن ، دارای خط خوردگی ، فاقد ریز مبالغ (تفکیک قیمت داروها)، فاقد تعیین سهم سازمان و بیمار ، فاقد مهر پزشک یا داروخانه تا سقف -/000ر200ريال پرداخت گردد.
11-داروهای تقویتی ، مکمل ، زیبایی ، پوستی ، افزایش یا کاهش میل جنسی ، ضد آفتاب ، ویتامینه ، پروتئینه، داروهای ترکیبی ، ضدلک و ضد چروک ، صابون ، شامپو ، داروهای لاغری ، چاقی ، داروهایی که جنبه درمانی ندارند و ... در تعهد بیمه گر نمی باشد .
شرایط پرداخت هزینه های بیماری کرونا
1)-مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفینامه بصورت آنلاین :
فرایند کاری این سامانه به گونه ای برنامه ریزی شده که بیمه شده می تواند در تمام ساعات شبانه روز و ایام هفته در سراسر کشور، کلیه مراحل اجرائی از تایید برگه ی بستری ، احراز هویت تا صدور معرفینامه را به صورت آنلاین و فقط ظرف چند دقیقه با ارائه کارت ملی و گواهی پزشک انجام داده و دیگر نیازی به مراجعه حضوری بیمه شده به شرکت بیمه گرنمی باشد.
2)-مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفینامه بصورت مراجعه به شعب بیمه دانا :
- کارت ملی
- گواهی پزشک معالج مبنی بر ذکر نوع بیماری و تشخیص اولیه ، نام مرکز پزشکی مورد نظر و تاریخ دقیق بستری.
- اصل شناسنامه فرزندان اناث بالای 17 سال ( کنترل عدم تاهل )
3)-بیمه شدگان قبل از بستری و انجام اعمال ذیل می بایست توسط پزشک معتمد شرکت بیمه گر معاینه گردند در غیر اینصورت بیمه گرتعهدی در جهت جبران خدمات ذیل نخواهد داشت .
1-3-جراحی های انحراف بینی (سپتوپلاستی)
2-3-رفع عیوب انکساری چشم مانند لازک ، لیزیک و PRK و ...
3-3-ماموپلاستی کاهنده
4-3- کلیه اعمال جراحی که جهت کاهش وزن مانند اسلیو و بای پس انجام می گردد.
5-3-بلفاروپلاستی یا افتادگی پلک
6-3- استرابیسم (انحراف چشم)
7-3- فتق (هرنی ) شکمی
8-3- ارتودنسی
9-3- ژنیکوماستی
4-1 تصويرصفحه اول دفترچه بيمار.
4-2 اصل يا تصوير (با رعايت تبصره 1 ذیل بند 4-10)صورتحسابهاي بيمارستاني ممهور به مهر بيمارستان كه در آن هزينه تخت روز(هتلينگ)، اتاق عمل ، همراه ، دارو، آزمايش ،لوازم مصرفي ،و تشكيل پرونده درج گرديده است.
4-3 اصل يا تصوير صورتحساب پزشكان ممهور به مهر بيمارستان كه در آن حق العمل جراح ،كمك جراح ، بيهوشي، مشاوره و ويزيت درج گرديده است.
4-4 اصل يا تصوير گواهي پزشك معالج ( در خصوص موارد جراحي الزاماً شرح عمل جراحي).
4-5 اصل يا تصوير گواهي ساير پزشكان معالج و مشاور.
4-6 اصل يا تصوير گواهي بيهوشي يا برگه بيهوشي اتاق عمل.
4-7 اصل يا تصوير ريز يا قبوض آزمايشات ، راديولوژي و ….
4-8 اصل يا تصوير نسخ داروئي ، ريز لوازم مصرفي ، فاكتور پروتزها ( ممهور به مهرجراح ، اتاق عمل مبني بر استفاده پروتز)
4-9 اصل یا تصویر برگه سیر بیماری و یا order دارویی جهت تعیین دقیق تعداد ویزیت.
4-10در صورت انجام راديوتراپي اصل يا تصوير صورتحساب مرکز ممهور به مهر پزشک معالج و به همراه کارت درمان که شامل تعداد جلسات انجام رادیوتراپی، تعداد فیلدهای درمانی و نوع فیلدها .
4-11 ارائه گزارش ادیومتری بابت جراحی تمپانوماستوئیدکتومی با بازسازی زنجیره استخوانی گوش میانی
4-12 ارائه گزارش CT SCAN بابت آندوسکوپی سینوسهای پارانازال .
5) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه پاراكلينيكي و سرپائي :
1-5- اصل قبض پرداختي
2-5-تصوير گزارش (Report) خدمات پاراكلينيكي و برگه درخواست پزشك معالج ممهور به مهر نظام پزشكي .
6) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه عینک :
6-1- اصل فاکتور معتبر عینک فروشی
6-2-نسخه عینک که حاوی نمره و شماره چشم و ممهور به مهر متخصص چشم پزشک یا اپتومتریست باشد .
6-3-در موارد خاص حسب ضرورت معاینه بیمه شدگان در محل شعبه ارائه دهنده خدمات با هماهنگی بیمه گزار.
تبصره: پرینت تعیین نمره چشم بیمار توسط پزشک و اپتومتریست با قید مشخصات بیمار ( تاریخ ، نام بیمار و مهر پزشک ) مورد تائید قرار گیرد.
7) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه ویزیت :
- درج مبلغ ویزیت درسر نسخه پزشک ممهور به مهر پزشک و با قید تاریخ و نام بیمار.
8) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه های فیزیوتراپی:
1-9- فاکتور هزینه پرداختی طبق جلسات فیزیوتراپی .
2-9-دستور پزشک متخصص معالج ذیربط با ذکر تعداد جلسات و ناحیه مورد فیزیوتراپی.
3-9-تائیدیه انجام تعداد جلسات فیزیوتراپی توسط فیزیوتراپیست در فرم درمانی مخصوص و امضاء آن توسط بیمه شده .
تبصره : پرداخت هزینه فیزیوتراپی برای هر ناحیه تا 10 جلسه قابل پرداخت میباشد. پرداخت هزینه فیزیوتراپی بیش از 10 جلسه و یک ناحیه به بالا میبایست قبل از اقدام به انجام فیزیوتراپی با همراه داشتن مدارک مثبته ( به شرح فوق ) به تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه دانا رسانده و پس از تایید ایشان مورد محاسبه و در وجه بیمه شده پرداخت گردد .
9)مستندات لازم جهت بررسی و پرداخت اسناد جراحی های مجاز سرپایی :
1-10- ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر اندازه ، محل ضایعه و کپی جواب پاتولوژی بابت اکسیزیون لیپوم .
2-10- ارائه گواهی پزشک معالج بابت اندازه ، میزان و یا عمق پارگی ، محل آناتومیکی دقیق بخیه و یا تعداد بخیه های انجام شده .
3-10- درخصوص شکستگی و گچ گیری ، ارائه گواهی پزشک معالج با قید نوع شکستگی ، محل شکستگی ، نوع گچ گیری بهمراه گرافی مربوطه در ضمن هزینه وسایل مصرفی گچ ،ویبریل و باند بر اساس فاکتور خرید معتبر قابل پرداخت می باشد .
4-10- درخصوص کرایو و لیزر نیز ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر قید تعداد ضایعه ، محل آنها و نوع آنها مواردی که جنبه زیبائی دارد در تعهد نمی باشد در مورد لیزر چشم گواهی پزشک معالج و کپی گزارش الزامی میباشد .
5-10- درخصوص تخلیه کیست یا دورناژ گواهی پزشک معالج با قید اندازه ، محل آناتومیک الزام بوده و در صورت ارسال به پاتولوژی جواب آن نیز ارائه گردد .
لینک های مفید:
مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه دانا:
https://oldportal.dana-insurance.com/MTGHDarman
پزشکان آنکال شرکت بیمه دانا:
دسترسی به گزارش آخرین وضعیت هزینه های پرداختی:
https://totalapp.dana-insurance.ir/portalmoshtarian
انتقادات و پیشنهادات:
فهرست اعمال غیر مجاز در مطب
1 | القای بیهوشی عمومی یا بیحسی نخاعی ( به استثناء آرامبخشی در موارد مجاز مندرج در شناسنامه و استاندارد ارایه خدمت مورد تایید وزارت بهداشت) |
2 | انجام الکتروشوک درمانی (ECT) |
3 | اعمالی که برای اجرای آن بازکردن حفره شکمی وصفاق الزامی باشد (من جمله انواع فتقها) |
4 | هرعملی که برای انجام آن نیاز به بریدن یا ترمیم فاسیای شکم یا لگن باشد. |
5 | هرگونه اعمال جراحی باز روی استخوانهای بدن به جز "دبریدمان استخوان" و "خارج کردن پین" و "خارج کردن اکسترنال فیکساتور "و جراحی های مجاز بر روی استخوان فکین از طریق برشهای مخاطی " |
6 | جراحیهای ترمیم عروق بزرگ، جراحی های ترمیم اعصاب بزرگ، جراحی های ترمیم کلیه تاندونها )به جز تاندونهای اکستانسور پشت دست Hand و روی پا Foot) |
7 | جراحی سندرم تونل کارپال |
8 | وارد کردن و خارج کردن هر نوع پروتز منجمله پروتز سینه ( در هر جای بدن ) |
9 | تخلیه بافت چربی زیر جلدی در هر نقطه ای از بدن و با هر تجهیزات اعم از ساکشن، لیزر، ویزر، اولتراسوند و PAL به جز برداشتن چربی در حجم زیر 100 سی سی توسط سرنگ جهت استفاده به عنوان فیلر |
10 | ابدومینوپالستی ، براکیوپالستی ماموپالستی |
11 | تزریق چربی به هر شکلی در ناحیه سرینی و سینه |
12 | اعمال جراحی عیوب انکساری با هر روشی منجمله لیزر |
13 | اعمال جراحی بر روی کره چشم منجمله کراس لینک ( به استثنای تزریق هوا در اطاق قدامی، تپ اطاق قدامی، برداشتن اجسام خارجی سطحی و ناخنک) |
14 | اعمال جراحی روی پلک که نیازمند برش و دسترسی از طریق ملتحمه باشد ( به استثناء شاالزیون ) |
15 | هر عملی در ناحیه گردن که برای انجام آن نفوذ به زیر پالتیسما الزم باشد . |
16 | بیوپسی ترنس رکتال پروستات، کلیه، انساج داخل تراشه، برونش ها، روده ها، مثانه، کبد، و طحال |
17 | اعمال جراحی وسیع گوش خارجی شامل الله و کانال گوش میانی و گوش داخلی |
18 | تزریق هر گونه فر آورده خونی تیه شده در بانک خون |
19 | جراحی پرینورافی |
20 | ترمیم جراحی رکتوسل و سیستوسل |
21 | هر نوع زایمان |
22 | هر نوع سقط جنین |
23 | اعمال جراحی که مستلزم باز کردن قفسه صدری است . |
24 | برونکوسکوپی ، الرنگوسکوپی مستقیم ،الپاراسکوپی و هیستروسکوپی ) به استثناء HYSTEROSCOPY OFFICE) |
25 | کلیه اعمال جراحی روی استخوان های فک و صورت که نیازمند انسزیون های پوستی باشد . |
26 | اعمال جراحی روی غدد بزاقی که نیازمند انسزیون های پوستی است . |
27 | جراحی روی سپتوم بینی و توربینیت ها |
28 | هر نوع راینوپالستی یا سپتوپالستی به جزء اصالحات جزیی پس از جراحی اصلی صرفا بر روی بافت نرم NASI A |
29 | اعمال جراحی روی سینوسهای پارانازال که نیاز به دسترسی از طریق پوست یا بینی یا انسزیونهای خارج دهانی دارد . |
30 | ترمیم اولیه شکاف لب و کام |
31 | اعمال جراحی رزکسیون فکی که یکپارچگی فک را از بین می برد . |
32 | رزکسیون وبیوپسی ضایعات عروقی |
33 | هر نوع رزکسیون زبان |
34 | فلپ های پوستی بیش از 5*5 سانتی متر و کلیه فلپهای عضالنی ناحیه صورت |
35 | برداشت ضایعات خطی و اسکار و جراحی های سطحی ناحیه صورت که نیازمند برش بیشتر از 5 سانتی متر باشد . |
36 | جراحی های شکستگی فکین و صورت که جهت جا اندازی یا فیکساسیون نیازمند دسترسی باز باشد . |
37 | اعمال جراحی و تخریب ضایعات وسیع که باعث درگیری اندام های مجاور دهان می شود و درمان آن نیاز به جراحی ترکیبی در فضاهای مجاور دارد . |
38 | اعمال جراحی بازسازی استخوان های فک و صورت که نیازمند تهیه گرافت از منابع خارج دهانی است . |
39 | انواع استئوتومی لفورت اعم از توتال یا سگمنتال که Base فک باال را در بر می گیرد . |
40 | انواع استئوتومی های فک تحتانی جهت اعمال ارتوگناتیک |
41 | اعمال جراحی های ناحیه TMJ و کندیل که نیازمند دسترسی باز داخل یا خارج دهانی باشد اعم از آرتروپاالستی باز،کندیلکتومی |
42 | انجام جراحی در ناحیه پوست صورت که نیازمند برش فاسیای سطحی (SMAS ) باشد . |
43 | انجام لیفت ابرو به روش غیرمستقیم که نیازمند Dissection باشد . |
44 | ترمیم پارگی و laceration های صورت که نیاز به بررسی عملکرد مجاری غدد بزاقی یا ترمیم اعصاب یا عروق دارد . |
45 | نصب دیستراکتور خارج دهانی |
46 | برداشت اتوگرافت از منابع داخل دهانی به میزان حجم باالی 3 میلی لیتر |