_{درمان تکمیلی شرکت جهان نوین آریا}

_{تاریخ شروع قرارداد 1401/10/30 لغایت 1402/10/30}

_{بیمه شده گرامی،}

_سلام

_{ضمن تشکر از حسن اعتماد جنابعالی، خواهشمند است 5 دقیقه وقت ارزشمندتان را جهت مطالعه تعهدات و شرایط قرارداد درمان تکمیلی به شرح زیر اختصاص دهید، در صورت رعایت موارد ذکر شده ، از تاریخ تحویل هزینه درمان تکمیلی به شرکت بیمه گر 20 روز کاری هزینه به حساب شما واریز خواهد شد.}

_{پیشنهاد می گردد:}

_{از مراکز طرف قرارداد آنلاین شرکت بیمه دانا در سراسر کشور استفاده نمایید.}

_{جهت اطلاع از مراکز طرف قرارداد شرکت از طریق لینک https://oldportal.dana-insurance.com/MTGHDarman نزدیک ترین مرکز طرف قرارداد را مشاهده نمایید،} 

_{نکته مهم: مراکزی که در جلوی اسم آنها کلمه آنلاین قید شده است را می توانید مستقیما به مرکز مراجعه داشته باشی و با کارت ملی پذیرش شوید.}

_{مزیت استفاده از مراکز طرف قرارداد:}

_{1- عدم نیاز به ارسال مدارک و حذف انتظار 30 روزه از لحظه تحویل مدارک تا دریافت هزینه}

_{2- کنترل تعرفه هزینه دریافتی توسط مرکز درمانی توسط شرکت بیمه گر  و مدیریت بهینه در سقف تعهدات شما}

تعهدات شرکت بیمه در برابر هر نفر بیمه شده به شرح جدول زیر است:

5. جبران هزينه‌هاي بستري‌ ، جراحی و اعمال جراحی Day Care دربیمارستان یا مراکز جراحی محدود هزینه همراه بیمه شدگان بستری دربیمارستان که سن بیمارکمتراز 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد تا سقف 50 میلیون تومان
5. جبران هزینه های شیمی درمانی ، رادیوتراپی و  اعمال جراحي مرتبط با سرطان ، قلب ،مغز و اعصاب مــركزي و نخاع ، ديسك و ستون فقرات  ، گامانايف ،پيوند كليه ، پيوندكبد ، پيوند ريه ، پيوند مغزاستخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز تا سقف 100 میلیون تومان
5. جبران هزینه زايمان اعم از طبیعی و سزارین   جبران هزينه درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط،   IUI ، Zift،Gift، ميكرواينجكشن وIvf  و  جبران هزینه بیماریها و ناهنجاریهای جنین تا سقف 15 میلیون تومان
5. جبران هزینه پاراکلینیکی گروه اول شامل : انواع رادیوگرافی ، آنژیوگرافی عروق محیطی ، آنژیوگرافی چشم ،  سونوگرافي،ماموگرافي  ، انواع اسكن، ام آرآي، پزشکی هسته ای ( شامل اسکن هسته ای و درمان رادیوایزوتوپ )، دانسیتومتری   جبران هزينه پاراکلینیکی گروه سوم شامل : انواع خدمات آزمايشهای تشخیصی پزشکی (  پاتولوژي و ژنتيك پزشكي ،تست های آلرژیک)  فیزیوتراپی (PT)، گفتار درمانی (ST)، کاردرمانی (OT) تا سقف 6 میلیون تومان
5. جبران هزينه پاراکلینیکی گروه دوم شامل : انواع آندوسکوپی ، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی (شامل انواع الکتروکاردیوگرافی ، انواع اکوکاردیوگرافی ، انواع هولتر مانیتورینگ ، تست ورزش ، آنالیز پیس میکر ، EECP ، تیلت تست ) خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپيرومتري وPFT)، خدمات تشخیصی الکترومیوگرافی و هدایت عصبی( NCV ، EMG )، الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه ) ،خدمات تشخیصی و پرتوپزشکی چشم مانند اپتومتری ، پریمتری ، بیومتری و پنتاکم ، شنوایی ‌سنجي ( انواع ادیومتری ) تا سقف 4 میلیون تومان
5. جبران هزينه های اعمال مجازسرپائي مانند شكستگي و در رفتگي ،گچ گيري ،ختنه،بخيه،كرايوتراپي،اكسيزيون ليپوم، بيوپسي ، تخليه كيست و ليزردرماني ( فهرست اعمال غیر مجاز در مطب پیوست 1 می باشد ) تا سقف 4 میلیون تومان
5. جبران هزينه‌ جراحي مربوط‌ به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يامجموع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم ۳ديوپتر يا بيشتر باشد . تا سقف 5 میلیون تومان
5. جبران هزینه ویزیت (طبق تعرفه بخش خصوصی ) ، دارو *و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری و تزریقات و سرم تراپی تا سقف 2 میلیون و پانصد هزار تومان
5. جبران هزينه مربوط به خرید عينك طبي یا لنز تماس طبي با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست و تایید پزشک معتمد بیمه گر تا سقف 200 هزار تومان
5. جبران هزينه‌ مربوط‌ به خريد سمعك با تجویز پزشک متخصص و تایید پزشک معتمد بیمه گر تا سقف 1 میلیون تومان
5. هزينه تهيه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد تا سقف یک میلیون تومان
5. هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده درمراکز درمانی و انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی -درمانی طبق دستور پزشک معالج -داخل شهری و بین شهری  تا سقف 400 هزار تومان
6. بیماریها و ناهنجاریهای جنین تا سقف 2 میلیون و پانصد هزار تومان

_{فرانشیز:}

_{سهمی از خسارت است که به عهده بیمه شده است، در این قرارداد فرانشیز 30 درصد است، در صورتی که از سهم بیمه گر پایه استفاده نمایید فرانشیز صفر خواهد شد.  بنابراین پیشنهاد می شود جهت مدیریت سقف تعهدات سالانه، در مراجعه به مراکز درمانی از بیمه پایه (تامین اجتماعی) استفاده نمایید.}

_{چک لیست مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت:}

_{لطفا قبل از ارسال هرگونه هزینه درمان تکمیلی، حتما چک لیست زیر را مطالعه فرمایید و براین اساس هزینه را تحویل دهید.}

*شرایط پرداخت دارو:

1-حق فنی داروخانه قابل پرداخت نمی باشد.

2- هزينه دارو هاي خارجي كه مشابه داخلي نداشته با تجویز پزشك معالج ، با كسر30% فرانشيز ، قیمت داروی خارجی مبنای پرداخت می باشد .

3- هزينه دارو هاي خارجي كه مشابه داخلي داشته ولي بنا بر تشخيص پزشك معالج مصرف آن براي بيمار ضروري است پس از كسر 30% ، قیمت داروی خارجی مبنای پرداخت می باشد .

4-نسخ آزاد داروها ، با اعمال تعرفه و کسر 30% فرانشیز قابل پرداخت می باشد.

5-ریز قیمت اقلام دارویی ، فرانشیز و حق فنی می بایست به تفکیک بر روی نسخه یا سربرگ داروخانه نوشته شود

6-محلول بتادین ، پنبه ، انواع واکسن ، داروها و ترکیبات مربوطه به ریزش مو ، داروهای رژیم درمانی(افزایش و کاهش وزن )در تعهد نمی باشد .

7-انواع داروهای گیاهی تولید داخل که دارای پروانه ساخت وزارت بهداشت بوده و جنبه درمانی دارد در تعهد است.

8-ملزومات داروهای تزریقی شامل آب مقطر ، سرنگ ، ست سرم ، آنژیوکت و اسکالپ ، به تعداد آمپول و سرم تجویز شده در نسخه در تعهد است.

9-لوازم گچ گیری (گچ ، باند ، ویبریل و...)در صورت تجویز پزشک معالج بر اساس قیمت نمونه تولید داخل در تعهد می باشد.

10-در موارد نسخ دارویی که به یکی از دلایل ناخوانا بودن ، دارای خط خوردگی ، فاقد ریز مبالغ (تفکیک قیمت داروها)، فاقد تعیین سهم سازمان و بیمار ، فاقد مهر پزشک یا داروخانه تا سقف -/000ر200ريال پرداخت گردد.

11-داروهای تقویتی ، مکمل ، زیبایی ، پوستی ، افزایش یا کاهش میل جنسی ، ضد آفتاب ، ویتامینه ، پروتئینه، داروهای ترکیبی ، ضدلک و ضد چروک ، صابون ، شامپو ، داروهای لاغری ، چاقی ، داروهایی که جنبه درمانی ندارند و ... در تعهد بیمه گر نمی باشد .

شرایط پرداخت هزینه های بیماری کرونا

1. هزینه آزمایش PCR با رعایت نظانم سطح بندی تجویز توسط پزشکان (متخصص طب اورژانس ، متخصص عفونی ، متخصص ریه)و  پزشک عمومی مقیم اورژانس که در مهر نظام پزشکی ایشان کلمه لورژانس و نام بیمارستان قید گردیده است ، قابل بررسی و پرداخت می باشد .
2. هزینه های تست کرونا جهت غربالگری بیماران نیازمند به بستری و انجام عمل جراحی (در صورت در تعهد بودن خدمت )با اعمال تعرفه ابلاغی وزارت بهداشت مورد تایید می باشد.
3. کلیه هزینه های چکاپ مربوط به ویروس کرونا به صورت انفرادی و گروهی (غربالگی) به استناد ماده 14 آیین نامه 99 بیمه درمان مصوب شورای عالی بیمه از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد.
4. آزمایشهای انتی بادی (IGM ، IGG ) با توجه به پروتکل اعلامی وزارت بهداشت مبنی بر عدم ارزش تشخیصی ، غیر قابل پرداخت می باشد.
5. پرداخت تست کرونا بابت بازگشت به کار از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد.
6. سایر موارد طبق نظر پزشک معتمد بیمه گر و رعایت آخرین پروتکل های اعلامی وزارت بهداشت قابل بررسی می باشد.

1)-مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفینامه بصورت آنلاین :

فرایند کاری این سامانه به گونه ای برنامه ریزی شده که بیمه شده می تواند در تمام ساعات شبانه روز و ایام هفته در سراسر کشور، کلیه مراحل اجرائی از تایید برگه ی بستری ، احراز هویت تا صدور معرفینامه را به صورت آنلاین و فقط ظرف چند دقیقه با ارائه کارت ملی  و گواهی پزشک انجام داده و دیگر نیازی به مراجعه حضوری بیمه شده به شرکت بیمه گرنمی باشد.

2)-مدارک مورد نیاز جهت اخذ معرفینامه بصورت مراجعه به شعب بیمه دانا :

- کارت ملی

- گواهی پزشک معالج مبنی بر ذکر نوع بیماری و تشخیص اولیه ، نام مرکز پزشکی مورد نظر و تاریخ دقیق بستری.

-  اصل شناسنامه فرزندان اناث بالای 17 سال ( کنترل عدم تاهل )

3)-بیمه شدگان قبل از بستری و انجام اعمال ذیل می بایست توسط پزشک معتمد شرکت بیمه گر معاینه گردند در غیر اینصورت بیمه گرتعهدی در جهت جبران خدمات ذیل نخواهد داشت .

1-3-جراحی های انحراف بینی (سپتوپلاستی)

2-3-رفع عیوب انکساری چشم مانند لازک ، لیزیک و PRK و ...

3-3-ماموپلاستی کاهنده

4-3- کلیه اعمال جراحی که جهت کاهش وزن مانند اسلیو و بای پس  انجام می گردد.

5-3-بلفاروپلاستی یا افتادگی پلک

6-3- استرابیسم (انحراف چشم)

7-3- فتق (هرنی ) شکمی

 8-3- ارتودنسی

9-3- ژنیکوماستی

4) مدارک مورد نیازجهت رسیدگی و پرداخت صورتحساب بيمارستاني :

4-1 تصويرصفحه اول دفترچه بيمار.

4-2 اصل يا تصوير (با رعايت تبصره 1 ذیل بند 4-10)صورتحسابهاي بيمارستاني ممهور به مهر بيمارستان كه در آن هزينه تخت روز(هتلينگ)، اتاق عمل ، همراه ، دارو، آزمايش ،لوازم مصرفي ،و تشكيل پرونده درج گرديده است.

4-3 اصل يا تصوير صورتحساب پزشكان ممهور به مهر بيمارستان كه در آن حق العمل جراح ،كمك جراح ، بيهوشي، مشاوره و ويزيت درج گرديده است.

4-4 اصل يا تصوير گواهي پزشك معالج ( در خصوص موارد جراحي الزاماً شرح عمل جراحي).

4-5 اصل يا تصوير گواهي ساير پزشكان معالج و مشاور.

  4-6 اصل يا تصوير گواهي بيهوشي يا برگه بيهوشي اتاق عمل.

  4-7 اصل يا تصوير ريز يا قبوض آزمايشات ، راديولوژي و ….

  4-8 اصل يا تصوير نسخ داروئي ، ريز لوازم مصرفي ، فاكتور پروتزها ( ممهور به مهرجراح ، اتاق عمل مبني بر استفاده پروتز)

 4-9 اصل یا تصویر برگه سیر بیماری و یا order  دارویی جهت تعیین دقیق تعداد ویزیت.

4-10در صورت انجام راديوتراپي اصل يا تصوير صورتحساب مرکز ممهور به مهر پزشک معالج و به همراه کارت درمان که شامل تعداد جلسات انجام رادیوتراپی، تعداد فیلدهای درمانی و نوع فیلدها .

• تبصره 1: تصاوير برابر اصل شده مدارك ذكر شده در بند4-2 الي 4-10 قسمت الف صرفاً در موارد دريافت سهم ساير سازمانها از جمله برگ تائیدیه بیمه گر پایه يا فيش واريزی سازمان مي‌باشد . در غير اين صورت بايد اصل مدارك دريافت گردد. (در خصوص ريز دارو ، آزمايش، گزارشها و .... دريافت تصوير بلامانع است).
• تبصره 2: اصل صورتحسابها يا تصاوير آن مي‌بايست بدون خدشه ( لاك گرفتگي ، خط خوردگي و … ) باشد و در صورت وجود اينگونه موارد مي‌بايست توسط حسابداري بيمارستان يا مراكز انجام دهنده خدمات تصحيح و ممهور به مهر و امضا گردد .

4-11 ارائه گزارش ادیومتری بابت جراحی تمپانوماستوئیدکتومی با بازسازی زنجیره استخوانی گوش میانی

4-12 ارائه گزارش CT SCAN   بابت آندوسکوپی سینوسهای پارانازال .

5) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه پاراكلينيكي و سرپائي :

1-5- اصل قبض پرداختي

2-5-تصوير گزارش (Report) خدمات پاراكلينيكي و برگه درخواست پزشك معالج ممهور به مهر نظام پزشكي .

• تبصره  1: در خصوص هزينه هاي داراي كليشه (مانند :سي تي اسكن، ام آرآي و... رويت كليشه و درج آن در قبض پرداختي توسط پزشك معتمد شعبه كفايت مي كند).
• تبصره : در صورتیکه که بیمار از مراکز طرف قراردادبیمه پایه استفاده نموده و سهم بیمه پایه نیز از کل صورتحساب کسر گردیده باشد مدارک درمانی پس از کسر هزینه های خارج از تعهد بدون کسر فرانشیز قابل بررسی و پرداخت  می باشد .

6) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه عینک :

6-1- اصل فاکتور معتبر عینک فروشی

6-2-نسخه عینک که حاوی نمره و شماره چشم و ممهور به مهر متخصص چشم پزشک یا اپتومتریست باشد .

6-3-در موارد خاص حسب ضرورت معاینه بیمه شدگان در محل شعبه ارائه دهنده خدمات با هماهنگی  بیمه گزار.

تبصره: پرینت تعیین نمره چشم بیمار توسط پزشک و اپتومتریست با قید مشخصات بیمار ( تاریخ ، نام بیمار و    مهر پزشک ) مورد تائید قرار گیرد.

 7) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه ویزیت :

- درج مبلغ  ویزیت درسر نسخه پزشک ممهور به مهر پزشک و با قید تاریخ و نام بیمار.

8) مدارک مورد نیاز جهت رسیدگی و پرداخت هزینه های فیزیوتراپی:

1-9- فاکتور هزینه پرداختی طبق جلسات فیزیوتراپی .

2-9-دستور پزشک متخصص معالج ذیربط با ذکر تعداد جلسات و ناحیه مورد فیزیوتراپی.

3-9-تائیدیه انجام تعداد جلسات فیزیوتراپی توسط فیزیوتراپیست در فرم درمانی مخصوص و امضاء آن توسط بیمه شده .

9)مستندات لازم جهت بررسی  و پرداخت اسناد جراحی های مجاز سرپایی :

1-10- ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر اندازه ، محل ضایعه و کپی جواب پاتولوژی  بابت اکسیزیون لیپوم .

2-10-  ارائه گواهی پزشک معالج بابت اندازه ، میزان و یا عمق پارگی ، محل آناتومیکی دقیق بخیه و یا تعداد بخیه های انجام شده .

3-10-  درخصوص شکستگی و گچ گیری ، ارائه گواهی پزشک معالج با قید نوع شکستگی ، محل شکستگی ، نوع گچ گیری بهمراه گرافی مربوطه در ضمن هزینه وسایل مصرفی گچ ،ویبریل و باند بر اساس فاکتور خرید معتبر قابل پرداخت می باشد .

4-10- درخصوص کرایو و لیزر نیز ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر قید تعداد ضایعه ، محل آنها و نوع آنها مواردی که جنبه زیبائی دارد در تعهد نمی باشد در مورد لیزر چشم گواهی پزشک معالج و کپی گزارش الزامی میباشد .

5-10- درخصوص تخلیه کیست یا دورناژ گواهی پزشک معالج با قید اندازه ، محل آناتومیک الزام بوده و در صورت ارسال به پاتولوژی جواب آن نیز ارائه گردد .

لینک های مفید:

مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه دانا:

https://oldportal.dana-insurance.com/MTGHDarman

پزشکان آنکال شرکت بیمه دانا:

https://www.dana-insurance.com/fa-IR/Portal/4957/page/%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%D8%A7%D9%86-%D8%A2%D9%86%DA%A9%D8%A7%D9%84

دسترسی به گزارش آخرین وضعیت هزینه های پرداختی:

https://totalapp.dana-insurance.ir/portalmoshtarian

انتقادات و پیشنهادات:

https://dana.manibimeh.com/%D8%A7%D9%86%D8%AA%D9%82%D8%A7%D8%AF%D8%A7%D8%AA-%D9%88-%D9%BE%DB%8C%D8%B4%D9%86%D9%87%D8%A7%D8%AF%D8%A7%D8%AA

فهرست اعمال غیر مجاز در مطب